Periproktální píštěl je chronický zánětlivý kanálek, který spojuje řitní kanál nebo konečník s kůží v okolí řitního otvoru. Postihuje častěji muže, nejčastěji ve věku 30–50 let.
Příčina
Ve většině případů vzniká píštěl ze zánětu drobných žlázek ve stěně řitního kanálu. Zánět si razí cestu tkáněmi směrem ven. Zpočátku vzniká absces (dutina vyplněná hnisem). Po provalení nebo chirurgickém ošetření abscesu na kůži vzniká píštěl. Méně často je píštěl projevem Crohnovy choroby, tuberkulózy, následkem poranění, operace, porodu nebo ozáření.
Projevy
- opakovaný výtok hnisu, krve nebo hlenu z drobného otvoru na kůži vedle řitního otvoru,
- mokvání, špinění prádla, svědění a podráždění kůže,
- opakovaná bolestivá zduření, zarudnutí a teploty, když se zevní otvor ucpe a hnis se hromadí,
- úleva po samovolném vyprázdnění hnisu.
Píštěl se sama nezahojí. Po přechodném zklidnění se potíže opakovaně vracejí.
Klasifikace
Rozhodující je průběh kanálku vůči řitním svěračům. Používáme Parksovu klasifikaci:
- Intersfinkterická píštěl: prochází mezi vnitřním a zevním svěračem. Je nejčastější.
- Transsfinkterická píštěl: prochází přes zevní svěrač. Může být nízká nebo vysoká podle toho, jak velkou část svěrače zasahuje.
- Suprasfinkterická píštěl: obchází svěrače shora.
- Extrasfinkterická píštěl: vede mimo svěrače přímo do konečníku.
Z praktického hlediska rozlišujeme jednoduché píštěle (povrchní, zasahující jen malou část svěrače) a komplexní píštěle (vysoké, s větvením, opakující se, u Crohnovy choroby, u žen na přední straně). U komplexních píštělí hrozí po protětí porucha udržení stolice.
Průběh píštěle určíme klinickým vyšetřením. U složitějších nálezů doplňujeme transrektální ultrazvuk nebo magnetickou rezonanci.
Možnosti léčby
Léčba píštěle je vždy chirurgická. Cílem je píštěl zhojit a zároveň zachovat funkci svěračů. Terapie je většinou ve více krocích, zahájena zavedením drenážní ligatury (loose seton). To je volná silikonová hadička, která brání uzavření píštěle a tvoření opětovných abscesů, dalšímu zvětšování a větvení píštěle. V druhé době lze píštěl definitivně vyřešit. Vlastní typ léčby a její délka je individuální dle klinického nálezu.
Možnosti chirurgické terapie na našem pracovišti:
- Akutní absces: naříznutí a vypuštění hnisu (incize a drenáž) je neodkladné.
- Drenážní ligatura (loose seton): tenké vlákno provlečené kanálkem umožní odtok hnisu a zklidnění zánětu. Často jde o první krok před definitivním výkonem, u Crohnovy choroby i o dlouhodobé řešení. Ligaturu je možno poté utahovat a tím píštěl přeříznout (cutting seton)
- Protětí píštěle (fistulotomie): kanálek se otevře a nechá se zhojit od spodiny. Je určeno pro jednoduché píštěle a má nejvyšší úspěšnost (přes 90 %).
- Vynětí píštěle (fistulektomie): celý kanálek píštěle se vyřízně
- Laserové uzavření píštěle (FiLaC): do kanálku se zavede laserové vlákno, které jej zevnitř uzavře bez protětí svěrače. Výkon je šetrný a málo bolestivý, primární úspěšnost se pohybuje kolem 60–70 %. Výkon lze opakovat.